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Definizione e cause
L’occhio secco è una malattia di frequente osservazione, con una incidenza aumentata significativamente negli ultimi anni, purtroppo spesso sottovalutata o non diagnosticata ad una prima osservazione clinica. Con il termine “sindrome da occhio secco ” si indica generalmente l’alterazione quantitativa o qualitativa delle lacrime che inumidiscono la superficie oculare a contatto con l’esterno.
In realtà, è dalla concomitanza di molti più fattori che origina una secchezza oculare, in quanto il film lacrimale pre-oculare ed i tessuti corneale e congiuntivale funzionano in mutua interrelazione.
Molte sono le definizioni di occhio secco; quella riconosciuta dalla comunità scientifica internazionale è che: l’occhio secco è una patologia del film lacrimale dovuta a ridotta produzione o eccessiva evaporazione delle lacrime, che procura danno alla superficie oculare interpalpebrale esposta ed è associata a sintomi di discomfort
Le lacrime hanno una particolare composizione ed una modalità di secrezione, tali da poter compiere quattro funzioni:
0. lubrificare la cornea;
0. contribuire al potere refrattivo dell'occhio, costituendo la superficie di contatto tra cornea e aria;
0. nutrire la cornea;
0. svolgere una azione antibatterica.
La loro produzione normale è di 0.8 microlitri/minuto circa. Il film lacrimale è mantenuto qualitativamente e quantitativamente costante, grazie all'azione combinata della secrezione (ghiandole secretorie), dalla distribuzione per ammiccamento palpebrale e dalla escrezione che avviene attraverso le ghiandole lacrimali.
Il film lacrimale è prodotto da numerose ghiandole:
0. dalle ghiandole che stanno sul bordo palpebrale,
0. dalla ghiandola lacrimale,
0. da cellule secernenti isolate e sparse nella congiuntiva
Tutte queste ghiandole non producono lo stesso secreto, tanto è vero che il film lacrimale è costituito da tre strati principali, ognuno dei quali risulta essere fondamentale affinché il film stesso possa svolgere la propria funzione.
La parte principale del film lacrimale è costituita da acqua che contiene sali, zuccheri, proteine, enzimi e altre sostanze. Questo strato è capace di portare le sostanze nutritive e di difesa alla cornea e alla congiuntiva, le quali riversano in esso i prodotti del loro metabolismo sia in situazioni fisiologiche che patologiche.
Per evitare l’evaporazione dell’acqua, lo strato più esterno è costituito da uno strato lipidico che ha il compito di mantenere uniforme lo spessore del film lacrimale, inoltre garantisce la levigatezza del film lacrimale.
Ogni piccola modificazione della propria viscosità o del proprio spessore determinerebbe qualche problema sulla distribuzione del film lacrimale. Infine per mantenere l’acqua attaccata alle cellule della cornea e della congiuntiva, queste producono una sostanza particolare con la funzione di mantenere bagnabile la superficie stessa.
Figura 01. Distribuzione del film lacrimale
È necessario distinguere due forme di Sindrome da occhio secco:
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Primarie (Sindrome di Sjögren), cioè manifestazioni oculari di una malattia generale autoimmune, come ad esempio lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, sclerodermia ecc.
* Secondarie, dovute ad un'eccessiva vaporizzazione del film lacrimale (blefariti, congiuntiviti, uso protratto di lenti a contatto, ridotta secrezione senile, ridotta secrezione dovuta a farmaci, a ipovitaminosi A, a uso protratto di colliri)o ad una ridotta produzione di fluido lacrimale.
I sintomi più comuni dovuti alla sindrome da occhio secco sono bruciore, sensazione di corpo estraneo nell'occhio, fotofobia, difficoltà nell'apertura della palpebra al risveglio e, nei casi più gravi, dolore e annebbiamento visivo. Tutti questi disturbi aumentano in ambienti secchi, ventosi o dove sono in funzione impianti di riscaldamento o di condizionamento. Talvolta, i pazienti affetti da ipolacrimia lacrimano copiosamente (soprattutto in presenza di cheratite, danno alla superficie corneale): il liquido lacrimale è però molto acquoso, contiene poche componenti mucose ed evapora velocemente lasciando la cornea esposta all'azione di agenti esterni. Molte persone affette da sindrome degli occhi secchi soffrono anche di disturbi alla gola e al seno paranasale: congestione nasale o sinusite, tosse cronica, raffreddori frequenti, allergie stagionali, congestione al centro dell'orecchio, mal di testa.
Test Clinici Diagnostici
In presenza di un paziente con occhio secco, oltre ai normali test di routine per una visita oculistica ci sono attualmente parecchi metodi per valutare l’adeguata produzione di lacrime, questi sono:
* la misurazione del menisco lacrimale tra il bulbo ed il margine della palpebra inferiore
* il test di Schirmer (per la valutazione della produzione lacrimale)
* la colorazione con fluoresceina, rosa bengale e verde di Lisammina (che mettono in evidenza le cellule sofferenti)
* il tempo di rottura del film lacrimale (per valutare la qualità delle lacrime)
* la sensibilità al contrasto
* la citologia ad impressione per la valutazione delle cellule della congiuntiva
* l’analisi dei film lacrimale per valutare l’osmolarità, la presenza di lisozima
* il test di felcizzazione delle lacrime
* il test della clearance della fluoresceina.
Trattamento dell’occhio secco
A tutt’oggi non esiste una terapia risolutiva della patologia da occhio secco. Nonostante esistano numerosi presidi terapeutici topici a disposizione (in Italia esistono in commercio circa 120 sostituti lacrimali), i risultati a lungo termine della terapia delle affezioni del film lacrimale sono spesso sconfortanti. Lo scopo della terapia varia a seconda della forma di occhio secco:
* nelle forme in cui la causa è la diminuzione del film lacrimale o l’aumento dell’evaporazione, il ricreare il normale spessore lacrimale può essere sufficiente;
* nelle forme cosiddette secondarie, in cui è presente un’altra patologia che altera il film lacrimale, lo scopo della terapia è quello di eliminare la causa principale del disturbo e quindi di utilizzare delle lacrime artificiali in grado di ristabilizzare il film lacrimale diminuendo la sintomatologia per il paziente.
Prima di impostare una terapia d’aiuto al film lacrimale occorre sapere:
* quale parte del film lacrimale è in disordine;
* qual è la causa più verosimile.
Si deve dunque comprendere se l’occhio secco deriva dal deterioramento:
* lipidico;
* acquoso;
* mucinico.
e se dipende da:
* uso di farmaci;
* patologie generali/locali;
* ambienti secchi, VDT, LaC ecc.
L’uso di un sostituto lacrimale deve mantenere buono il visus del paziente e ripristinare il comfort. Normalmente il pH lacrimale è attorno a 7,2-7,4. Il paziente riferisce sensazione di benessere quando il collirio è alcalino. Normalmente le lacrime artificiali sono a pH tamponato. La frequenza del numero di gocce nella giornata può cambiare a seconda dei momento della malattia e del sostituto lacrimale utilizzato: nelle fasi acute, a volte, è necessaria l’instillazione di sostituti lacrimali ogni ora, mentre nei momenti migliori si può arrivare anche a 4 volte al giorno.
Nella pratica clinica quotidiana si usano molto spesso sostituti lacrimali a seconda della sintomatologia del paziente. In base alla formulazione e alla loro azione possiamo distinguere le seguenti lacrime:
0. Diluenti, in grado di allontanare le sostanze prodotte dal metabolismo delle cellule; hanno purtroppo un breve tempo di durata.
0. Stabilizzanti, in grado di aumentare la stabilità del film lacrimale.
0. Di volume, in cui vi sono sostanze capaci d i legarsi alla superficie oculare e di trattenere acqua.
0. Correttive, in grado di correggere alcune caratteristiche fisiche della superficie oculare.
0. Nutrienti, che contengono alcune sostanze in grado di migliorare il trofismo dei vari epiteli che sono in sofferenza.
La soluzione chirurgica esiste e può aiutare la superficie oculare a rigenerarsi. La terapia chirurgica più semplice e più usata nel trattamento delle sindromi da occhio secco consiste nella chiusura, provvisoria o definitiva, dei puntini lacrimali inferiore e/o superiore, per mezzo di piccoli tappi di silicone ("punctum plugs"). Se tale rimedio si dimostra efficace, si ricorre quindi alla chiusura definitiva.
Grazie alle nuove conoscenze nella patogenesi della malattia si è visto che anche l’utilizzo di farmaci anti infiammatori può, in alcuni casi, essere utile e fondamentale per interrompere il meccanismo di patogenesi dei danno.
In particolare negli USA l’FDA ha approvato l’utilizzo di un collirio a base di ciclosporina per trattare i pazienti con occhio secco con un possibile duplice effetto: il primo antiinfiammatorio sulla superficie oculare ed il secondo antiinfiammatorio sulla ghiandola lacrimale che causerebbe un secondario aumento della secrezione lacrimale. Anche la pilocarpina 1% sistemica, presa per bocca, sembrerebbe essere utile per la stimolazione della secrezione lacrimale nell’occhio e per quella salivare in bocca.
È stato dimostrato che l’assunzione per via orale di preparati contenenti amminoacidi o acidi grassi poli insaturi è in grado di migliorare la sintomatologia e lo stato infiammatorio degli occhi con sindrome da occhio secco e di quelli con occhio secco post chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri.
Conclusioni
Come tutte le funzioni nel nostro organismo, anche la produzione ed il drenaggio delle lacrime sono sottoposti ad un rigido equilibrio, che può rompersi a scapito del confort visivo. La ridotta produzione di lacrime (ipolacrimia), viene per lo più controllata con la continua instillazione di lacrime artificiali; nei casi più resistenti alla terapia utile è l’occlusione dei canalini lacrimali per mezzo di piccoli tappi di materiale sintetico (un tempo erano in argento). Importante comunque è la prevenzione bevendo sufficienti quantità di liquidi e mantenendo un’adeguata umidità negli ambienti ove abitualmente si vive, specialmente se questi sono asciutti, o riscaldati o raffreddati o ventilati.
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